一、卫生院基本情况
（一）人员情况：人员编制 人，在职职工 人，聘用 人；执业医师 人，执业助理医师 人，护士执照 人；中级职称 人，初级职称 人；从事妇幼保健 人，产科临床 人；专职检验人员 人。
（二）硬件设施：业务用房约 m2，设有儿保门诊、妇保门诊、门诊综合治疗室、观察室、病房、抢救室、待产室、分娩室、手术室、检验室、药房、B超、阴道镜、乳腺诊断仪、微波治疗仪、心电监护仪、麻醉机等。
（三）妇幼保健网络能力建设情况：
二、工作开展情况
（一）院内工作开展
1、院内妇女儿童保健门诊工作：设置（人员、设备）及工作开展情况（妇女保健、儿童保健、高危孕产妇筛查、体弱儿管理等情况）。
2、院内产科病房工作：住院分娩、平产、难产、剖宫产、高危转诊情况、四术（上环、取环、男扎、女扎）、引产情况。
3、巩固（或）创建爱婴医院工作开展情况：住院分娩新生儿皮肤接触、早开奶、早吸吮、母乳喂养知识宣教、母乳喂养技巧指导、母乳喂养支持组织等。
4、《出生医学证明》管理：出生医学证明发放率、废证率、证明管理情况。
（二）全乡妇幼保健管理、培训、督导、项目实施及健康教育
1、妇幼保健管理工作开展情况
（1）、工作落实、安排；（2）、例会、培训（以会代训）；（3）、入村督促指导、整改情况；（4）、健康教育（宣传活动、宣传栏、讲座，发放健康宣传资料及受益人数等）。
2、项目工作开展及完成情况
（1）、基本公共卫生项目工作：①孕产妇健康管理（孕期规范检查、产后访视、高危筛查等）；②儿童健康管理（规范体格检查、体弱儿管理等）。
（2）、“降消”项目工作：①领导组织、支持组织（绿色通道）、技术指导小组的建立情况；②孕产妇转诊急救情况；③人员培训情况；④“降消”、“ 三基”培训及考试。
（3）、农村孕产妇住院分娩补助项目工作：住院分娩补助，限价收费执行情况、受益人数及补助金额。
（4）、免费增补叶酸预防神经管畸形项目工作：发放人数、随访、服药等情况，知识知晓率、依从率等。
（5）、新生儿疾病筛查工作：血片采集例数，可疑阳性例数，确诊阳性及阳性个案管理情况。
（6）、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作：孕产期艾滋病、梅毒、乙肝检测及阳性病例报告、治疗、随访管理情况 。
三、全乡（镇）主要妇幼卫生工作指标完成情况
（一）孕产妇保健：
××××年全乡产妇总数 人，活产数 人。
1、住院分娩 人，住院分娩率 %，与上年同期相比（下降或上升） 个百分点（××年住院分娩率 %），按上级下达的指标要求（ %），完成指标要求。
2、产前检查 人，产检率 %，与上年同期相比（下降或上升） 个百分点（××年产前检查率为 %）；
3、孕产妇系统管理 人，系统管理率 %，与上年同期相比（下降或上升） 个百分点（××年孕产妇管理率 %）
4、××××年共筛查出高危孕产妇 人，筛查率 %，与上年同期相比（下降或上升）个 百分点(XX年高危孕产妇筛查率 %)。
5、高危产妇住院分娩 人，高危产妇住院分娩率 %，与上年同期相比（下降或上升）个 百分点(XX年高危孕产妇住院分娩率 %)。
6、新法接生 人，新法接生率为 %，与上年同期相比， 了 个百分点(XX年年新法接生率 %)。
7、孕产妇血红蛋白检测 人，中重度贫血患病 人，患病率 %。
（二）儿童保健：
××××年7岁以下儿童 人，5岁以下儿童 人，3岁以下儿童 人。
1、7岁以下儿童健康体检 人，儿童保健覆盖率为 %；
2、3岁以下系统管理 人，系统管理率 %；筛查出高危和体弱儿童 人，体弱儿管理率 %。
3、7岁以下儿童血红蛋白检测 人，中重度贫血患病 人，患病率 %；
4、5岁以下儿童体检 人，中重度营养不良 人，营养不良患病率 %；
5、婴儿死亡 人，死亡率 ‰，与上年相比下降了 个千分点(XX年年婴儿死亡率 ‰)；按上级下达的指标要求（ ‰），控制在指标要求内。
6、5岁以下儿童死亡 人，死亡率 ‰，与上年相比下降了 个千分点(XX年年5岁以下儿童死亡率为 ‰)。
7、新生儿破伤风发病 例，新生儿破伤风发生率为 ‰。
四、目前存在的主要问题及困难
就本年度未能如期完成的工作，分析原因、找出制约因素和在工作实施中的困难。
五、下步工作打算（工作计划）
针对存在的困难及问题结合现状，提出下步整改措施。
××××乡镇卫生院
××××年××月××日