会诊记录怎么写

2018-07-16会议记录

  会诊记录怎么写?下面请参考公文站小编给大家整理收集的会诊记录,希望对大家有帮助。

  会诊记录1

  会诊内容: 不明原因发热

  患者姓名:xxx

  住院号:335463 性别:男 病区/床号:18 住院日期:xxxx-12-25 床位医师:蒋建光、蒋林

  入院诊断: 心功能Ⅲ级,扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

  当前诊断:

  用药历史:头孢曲松、替硝唑、左克,阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素

  患者现状:仍发热,血沉111mm/h,4次痰培养阴性,血培养5次均为阴性,

  痰找霉菌、TB均阴性,骨髓培养1次阴性,增生性贫血,肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常,血Rt 14.5×10,Hb 由103降至74.8/L,有些耳背。

  建议:1、患者先后使用了7种抗生素,患者诉说有听力下降,可能与用药有关,如大环内酯类阿奇霉素使用了8天,阿司匹林使用6天,两药重叠了6天,都有使耳听力下降,所以1月9号换用万古霉素的时候,药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性,随时监测,调整剂量。 9

  2、另左克和海超也有肾毒性,海超和万古霉素重叠使用了2天,注意检查肾功能。

  3、患者血红蛋白呈下降趋势,不知是否与用药有关。

  记录人:陈xx

  会诊记录2

  会诊日期: xxxx-12-5 会诊药师: 陈xx

  会诊内容: 双侧甲状腺占位,胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人,术前术后风险讨论

  患者姓名: xxx

  住院号:333626 性别:女,63岁 住院日期:xxxx-12-2 病区/床号:一/6 床位医师:许凌云,陈小平 入院诊断: 双侧甲状腺占位,胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

  当前诊断:

  用药历史:12.2 9:30 NS250,PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml,海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250,喘定0.5 ○v gtt,qd。

  患者现状:因双侧颈部增粗30余年,咳嗽气喘10天,十余天前“上感”后觉呼吸困难,气喘,BP130/86mmHg,Hr80次/min,心律齐,

  无杂音,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音 。

  建议:12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

  12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

  患者联用两种抗生素,效果明显,建议海超(加替沙星)一天0.4g,qd就行,因为奎诺酮类属于浓度依赖性的,一天一次就行了。

  记录人:陈xx

  会诊记录3

  会诊日期: xxxx-01-22 会诊药师:陈xx、翁xx 会诊内容:复合伤患者、气管插管、用药情况

  患者姓名:xxx 性别: 男 住院日期:xxxx-01-16 住院号:xxxxxxxx 病区/床号:2 床位医师:周xxx(ICU) 入院诊断:左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

  当前诊断:

  用药历史:罗航(头孢匹胺)、左克0.4

  患者现状:昏迷,双瞳散大,光反应消失,B超示胸腔引流通畅,

  脾上极液性暗区

  建议:

  患者昏迷,气管插管,目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素,如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏,以进一步选择合适抗生素。

  记录人:陈xx

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