学生：_________ 性别：_________ 班级：_________
家长：_________ 联系电话：__________________
详细住址：___________________________
因________________________________________________原因，学生本人经家长同意，特申请搬离学生宿舍，现保证如下：
1、早上、中午、下午上下课，学生因病因事离、返校，节假日离、返校，家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担，校方概不负责。
2、保证在上下学路上，严格遵守国家法律法规，加强自身安全防范。并保证在外及上下学路上发生的一切行为及其后果(包括因个人原因产生的纠纷、人身安全、财产损失等)均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。
3、保证严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。
4、学生经家长同意，自愿与住宿生一起上晚自习。
保证人：
学生(签名)：_________
家长(签名盖章)：_________
年 月 日