本文作者：胡芸倩、梁永杰 单位：上海市浦东医院呼吸科、上海市东方医院呼吸科
细菌性脓胸是一种严重的感染性疾病。内科治疗需长期使用抗生素;胸外科传统手术治疗创伤大，患者常难以接受。外科胸腔镜治疗创伤和痛苦少，被建议用于脓胸的早期治疗。但胸腔镜手术费用较高，需专业的胸外科医生操作，限制了该技术的临床推广。大部分基层医院目前仍以内科保守治疗为主。我科曾收治多名脓胸患者，内科治疗非常成功，现将治疗体会总结如下:病例介绍男性，59岁，工程监理，既往体健。因“右侧胸痛1月余，加重3日”入院。1月前无诱因下出现右胸闷痛，于当地医院就诊予伤药外敷治疗数周无好转。于入院前10天出现精神萎，胃纳差，体重下降十余斤;右胸闷痛进一步加重并放射至右背部，右侧卧位及深呼吸时疼痛加重。
查体:血压130/80mmHg。神志清楚，形体消瘦，面色萎黄，被动体位。右侧胸廓略饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心率90次/分，律齐。余(－)。SpO2(未吸氧)93%。
入院后诊治过程
急查血常规示:白细胞20．35×109/L，中性89.4%;提示严重感染。胸部CT示:右侧大片均匀的密度增浓影，基底较宽，边界清晰，呈半圆形突向肺野，累及叶间裂;提示右侧包裹性胸腔积液(见图1)。胸水B超定位示:右侧胸膜增厚、毛糙，胸水透声性较差，无分隔，在胸腔较低处形成局限性包裹。立即行胸腔闭式引流，穿刺液恶臭、外观浑浊;胸水白细胞＞15.0×109/L，中性粒细胞80%;胸水葡萄糖:0.53mmol/L;乳酸脱氢酶:16633;腺苷脱氨酶:217U/L;临床诊断细菌性脓胸。反复予碳酸氢钠、庆大霉素冲洗胸腔;全身抗感染和营养支持治疗，20天后复查提示脓液吸收，改予口服抗生素序贯治疗10天。3月后复查胸部CT示右下肺组织膨胀良好。
治疗体会
一、早期、及时确诊脓胸
患者为局限性包裹性脓胸，缺少脓胸的典型临床表现，漏诊、误诊达一个多月。我们接诊患者时发现纳差、消瘦明显，存在严重消耗，若不及时治疗，病情将进一步恶化，出现败血症，甚至死亡。及早进行胸腔穿刺抽液是早期诊断脓胸的重要手段。主要依据有:胸水的气味和外观、胸水常规细胞分类、胸水PH值和葡萄糖检测。
二、尽早彻底引流脓液，冲洗脓腔，促进肺复张
根据胸部CT、胸水B超结果，及早置管引流。考虑到引流的同时需要反复进行胸腔冲洗，故选择双腔引流管置管。引流24小时后胸痛明显改善，5天后复查胸部CT示胸腔积液明显减少(图2)。在进行引流的同时，我们每日一次对胸腔进行冲洗，以稀释脓液、加速脓液的排出。具体方法:(1)碱化胸腔环境:将5%碳酸氢钠通过留置胸壁的引流管反复冲洗至引流液清澈，使胸腔呈碱性，破坏细菌的酸性生长环境，有利于庆大霉素发挥抗菌活性;(2)抗生素溶液局部冲洗:甲硝唑主要针对厌氧菌，但其抗菌谱相对较窄，可自伤口吸收。而脓胸常为混合性感染，因此我们选用抗菌谱广、不易被胸膜吸收，且胸膜反应相对较少的庆大霉素稀释液(生理盐水100ml+硫酸庆大霉素注射液48万单位)冲洗胸腔。保留20～30分钟再放开并外接引流;(3)消除粘连:如果存在多房分隔，可在抗生素冲洗后注入生理盐水20ml+尿激酶50万U，冲洗速度宜慢，以免粘连带撕裂引起出血。置管1～2周后引流袋内引流液变清，每日引流量小于50～100ml，胸水白细胞计数＜0.5×109/L，且胸片及胸水B超示胸液基本排空，可拔管。鼓励患者通过咳嗽、深呼吸促进肺复张。通过肺的舒缩运动不断挤出胸腔中的脓液，使脏层胸膜上的脓痂脱落，减轻脏层胸膜纤维化。治疗脓胸不推荐常规胸腔穿刺，反复多次的穿刺可使脓液经胸壁针道污染穿刺部位软组织。在置管的最初一周内，每日用碘伏消毒引流管周围皮肤并消毒纱布覆盖;贴膜往往透气性差，不利于置管部位伤口愈合。
三、根据致病菌特点，选用有效的抗生素治疗
细菌性脓胸的病原体常见为革兰阴性杆菌(40%)、金黄色葡萄球菌(20%)和肺炎链球菌(10%)，单独或合并厌氧菌感染超过40%。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌和大肠埃希菌最为常见。致病菌进入胸腔途径为直接侵入、淋巴转移、血行播散。该患者平素体健，无手术外伤史，发病原因考虑为细菌性肺炎直接侵犯胸膜所致。在病原学检查结果尚未明确时，我们采用经验性抗感染。根据感染原发部位、侵入途径及脓液的特性判断该患者为肺炎链球菌、大肠杆菌及厌氧菌的混合感染，因此选用β－内酰胺/酶抑制剂联合甲硝唑进行治疗，三天后患者的症状已明显改善。胸水细菌培养结果:肺炎链球菌40%、大肠杆菌40%及厌氧菌20%，与我们的临床判断完全吻合。
四、全身支持治疗
患者消耗严重、摄入不足，入院后给予营养支持，静脉补充氨基酸、丙种球蛋白及白蛋白，维持水电和酸碱平衡;同时给予消化酶改善食欲，鼓励患者进食高热量、高维生素、高蛋白的食物，改善营养状况，增强体质。
总结
细菌性脓胸治疗的关键在于早发现、早治疗。在医疗技术条件受限、患者经济状况不佳、无法耐受外科手术的情况下，应积极进行内科综合治疗。早期诊断脓胸的关键在于积液性质的判断，尽早彻底的引流脓液可以最大限度地避免胸膜粘连的程度和范围，这对预后至关重要。在胸腔双腔置管引流的基础上联合碱化胸腔环境、抗生素溶液局部冲洗、消除粘连等措施达到治疗目的。本例患者采用上述治疗，在无外科手术干预的情况下达到了预期治疗效果，最大限度地节约了医疗费用、缩短了治疗周期。当然对于内科保守治疗2周左右吸收不明显者应尽早手术，防止其发展为慢性脓胸增加治疗难度与费用。