脑外伤疾病证明书

2020-06-28实用文

  姓名:XXX 性别:X 年龄:X 科室:X 病房:X

  单位:XXXXX

  入院日期:X 出院日期:X 住院天数:X

  病情摘要:患者主因脑外伤后四肢活动障碍伴言语不利32个月入院,患者神清,构音障碍,言语含糊不清,可简单对话。查体生命体征平稳。可独立卧坐转移,坐位平衡3级,辅助下坐站转移及站立,辅助下助行器室内行走,左足内翻明显,左踝背屈受限。入院后给予左侧小腿三头肌诊断性神经阻滞治疗,足内翻明显改善,踝背屈有一定改善。予苯海索片2片tid口服,改善患者运动控制,予PT治疗45分/次,2次/天,配合悬吊步行,支架站立,下肢机器人训练,改善躯干控制能力及髋关节活动;ST30分/次,2次/天,配合经颅磁刺激治疗,改善言语交流能力。患者夜间睡眠欠佳,给予安眠药及中药治疗,共同改善睡眠状况。患者躯干及

  肢体运动控制有所改善,可独立完成卧位到跪立位,跪立位时间可维持20分钟,坐位平衡3级,保护下可坐站转移,可独立扶助行器室内步行15米。日常生活部分自理。

  出院诊断:1.重度闭合型颅脑损伤后遗症(1弥漫性轴索损伤 2右侧动眼神经麻痹 3构音障碍)2.慢性乙型肝炎

  出院指导:

  1.出院带药:无。

  2.健康指导:继续康复训练,强化肢体及言语功能;预防跌倒。

  3.复诊时间:不适随诊。

  经治医生:XXX

  日 期:XXXXX

  北京XXXX医院

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