糖尿病管理工作计划

2018-07-20工作计划

  糖尿病时长期存在的高血糖,下面是小编精心收集的糖尿病管理工作计划,希望能对你有所帮助。

  糖尿病管理工作计划【1】

  一、工作目标

  1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

  2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现糖尿病患者,糖尿病的早诊率和早治率。

  3、加强基层糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病的规范管理率和控制率,糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓糖尿病并发症的发生。

  4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

  5、加强健康教育和健康促进,定期开展糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

  6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

  1、建立基层居民健康档案,基层服务人口基线调查率达到90%以上;2、建立糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

  建立慢病工作制度;对基层一般人群糖尿病患者开展预防控制工作,在基层建立糖尿病综合防治机制。

  1、糖尿病的检出

  利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记

  将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

  3、糖尿病患者的随访管理和转诊

  对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

  糖尿病高危人群的健康指导和干预

  1糖尿病高危人群的界定和检出。

  按照糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现糖尿病高危人群。

  2、糖尿病高危人群健康指导和干预

  对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

  基层一般人群的健康促进

  根据基层人群的健康需求,在基层广泛开展糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少糖尿病的发生。

  1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治知识宣传橱窗,每年至少出4次相关内容,制作糖尿病防治知识宣传单,通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。

  2、做好慢病宣传日: 以慢病相关宣传为主线,通过 "世界高血压日"(5月17日)、"世界无烟日"(5月31日)、"全国高血压日" (10月8日)和 "联合国糖尿病日"(11月14日)等宣传日,利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式,开展了健康教育和知识传播。

  3、在辖区各村开展免费测血糖活动。

四、培训

  按照《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的乡村医生进行培训,必要时酌情增加培训次数,以提高对糖尿病的管理质量。

五、评估

  1、过程评估

  糖尿病建档动态管理情况,糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,就诊者的满意度等。

  2、效果评估

  糖尿病防治知识知晓率,糖尿病相关危险行为的改变率,糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

  1、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

  2、各村卫生室要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

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