工伤劳动仲裁申请书

2020-12-30游戏

工伤劳动仲裁申请书范本

  发生工伤劳动争议不能协议好的,可以进行仲裁申请,下面是小编给大家整理的工伤劳动仲裁申请书范本,供大家阅读与参考。

  工伤劳动仲裁申请书范本1

  申请人:******,男,1968.6.**生,汉族,身份证:******

  住址:xx省常宁市******号

  电话:******

  被申请人:xx市******办公设备厂

  住所:xx市xx区******工业区

  法定代表人:****** 电话:******

  诉讼请求事项

  1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。

  2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

  3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元,休息日加班工资18358.62元,法定节假日加班工资3034.48元。

  4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

  5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

  6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

  7、支付住院期间的伙食费735元。

  8、支付停工留薪期间的工资2200元。

  9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

  10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

  11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

  事实和理由

  申请人于xxxx年8月20日入职被申请人,任机械操作工人工作,填有入职登记表,xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班,违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同,被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

  xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间,申请人月基本工资为2200元,现金发放,有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7:30至下午6:00,中午有1.5小时的休息时间,即每天加班1小时;每月没有安排休息日,即每天加班8.25天;法定节假日没有休息,该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。

  xxxx年7月12日,申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时,不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》,认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》,鉴定为伤残等级为十级,停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天,住院期间的医药费全部由被申请人支付,有一个月停工留薪期间的工资没有支付,住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定,鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

  基于上述事实和理由,请求你委支持本人的所有仲裁请求。

  此致

  xx市xx区劳动争议仲裁委员会

  申请人:******

  xxxx年 月 日

  工伤劳动仲裁申请书范本2

  申请人:刘xx,男,xxx年4月23日出生,汉族,住址:湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

  被申请人:xxXXX物流有限公司

  住所地:xx市xx区XX路XX号XXx房

  法定代表人:罗xx

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的.劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从xxxx年9月至xxxx年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付xxxx年1月4日至xxxx年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人刘xx于xxxx年8月入职被申请人xxXX物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。xxxx年1月4日上午9点上班时,刘xx在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往中山大学附属第一医院xx院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。xxxx年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。xxxx年7月29日,申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从xxxx年1月4日起至xxxx年7月4日止。

  基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  此致

  xx市xx区劳动争议仲裁委员会

  申请人:刘xx

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