工伤赔偿仲裁申请书参考

2020-12-31[第四单元]寓言故事与科幻小说

工伤赔偿仲裁申请书参考范文

  不知道如何写工伤赔偿仲裁申请书?没关系,下面请看CN人才公文网小编给大家整理收集的工伤赔偿仲裁申请书参考范文,仅供参考。

  工伤赔偿仲裁申请书参考范文1

  案由:工伤待遇争议

  申请人:xxx,男,1982年8月12日生,汉族。

  工作单位:xx省xx县xxx公司。用工性质:聘任制。

  住址:xx省xx县xx镇xx村.

  被申请人: xx省xxxx公司

  地址:xx省xx县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。

  具体如下:

  1、一次性医疗补助金3000元×18月;

  2、一次性就业补助金3000元×9月;

  3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  xx县劳动仲裁委员会

  申请人(签名):xxx

  20xx年3月25日

  附件:

  1、申请书副本1份

  2、身份证复印证一份

  3、劳动合同一份

  4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。

  工伤赔偿仲裁申请书参考范文2

  申请人:xxx,男、汉族、干部,xxx年1月27日出生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在xxx年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶晋 HW6699轿车带领xxx、徐xx去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成xxx死亡;xxx、徐xx受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩xx负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

申请人:xxx

  xxx年12月25日

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