一、 存在的问题
1、门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2、紫外线消毒记录无累计时间。
3、门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4、门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5、住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6、住院部病房内患者输液无输液卡。
7、一次性注身器(20090812)一次以下输液器(20100219)未索取生产厂家同批次检验报告单。
8、未公开医德医风监督途径。
9、未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10、执业人员张文杰执业地址未及时变更
11、未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
12、放射工作人员未佩戴个人剂量计。
13、未建立放射工作人员职业健康档案。
14、未拟定投诉接待“首诉负责制”。
15、未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
16、未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、 原因剖析
1、对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
3、对医疗设备工作原理认识不够全面。
4、未加强医德、医风的学习与教育。
三.整改措施
1、加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。
2、认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。
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