工程承包人（以下简称甲方）：
劳务分包人（以下简称乙方）：
为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于劳务分包人与工程承包人已经签订劳务分包合同，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。
1. 劳务分包人基本情况
资质证书号码： 有效期：
营业执照号码： 有效期：
2、责任范围：
乙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。
3、责任期：
自 年 月 日起至乙方所承担的工程项目经甲方验收合格，人员撤离现场时止。
4、双方义务
认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规定、标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。
对从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。
严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。
发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级有关部门报告。
施工现场各自必须配备专职的安全管理人员，并持有安全生产考核合格证书。
5、甲方权利和义务
负责向乙方进行施工前安全技术总交底和施工过程中的安全监督检查。
负责制定安全生产技术措施并督促实施。
负责对特种作业人员的资格进行审查，发现无证人员上岗的，应及时予以制止。
负责提供必要的劳动防护用品（如安全帽、安全带、绝缘手套、绝缘鞋等）。若劳务分包合同中明确由乙方自备的，甲方应对乙方采购的防护用品的材质、使用情况进行监督。
负责安全防护所需材料和安全标志、标牌的提供。
负责各种机械设备、施工机具（包括乙方自带机具）和施工用电的安全管理。
对违反安全生产标准和规章制度的行为进行纠正，必要时进行内部经济处罚或要求乙方停工整改。
按照规定，负责为建筑施工人员办理团体人身意外伤害保险。
负责协调同一施工现场多个分包单位的安全生产管理工作。
6、乙方权利和义务
遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准进行施工，并随时接受行业、监理单位等安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于劳务分包人安全措施不力造成事故的责任和因此而发生的费用，由劳务分包人承担。
遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律。服从甲方的安全生产管理，不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担主要责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。
人员进场，必须及时如实向甲方填报进场人员的姓名、性别、年龄、工种、本工种工龄、家庭住址、身份证号、教育培训情况等；严禁雇佣童工、未成年工、不适宜从事有关工种的作业人员及身份不明的人员（如违法犯罪人员）。
施工、操作人员在施工前，必须接受入场安全、文明施工教育和施工前的安全技术交底，并建立安全教育培训档案；未经安全教育培训或安全考核不合格的人员不得安排上岗。
特种作业人员必须取得《职业资格证书》和《特种作业操作证》，无证人员严禁安排上岗操作。
负责本单位从业人员的安全生产、文明施工管理，组织实施施工、操作人员入场前、定期和经常性的安全、文明施工教育培训；保证操作人员具备必要的安全生产知识、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下的应急避险措施，并督促施工人员自觉遵守安全生产的各项规章制度。
应当书面告知作业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害。
指定班组义务安全监督员，督促班组开展班前安全活动，并定期向甲方报送班组安全活动记录。
对在西安地区施工的项目，劳务分包人负责组织自有人员参加西安市建委的安全培训，并办理《西安市建设类从业人员安全教育培训合格证书》；实行施工现场义务安全监督员制度，每15名从业人员中确定1名义务安全监督员，并经西安市建委培训中心培训考核合格，取得证书和统一制作的安全帽、袖章。
落实甲方安全技术交底和安全技术措施的要求，并针对分项工程和作业环境实际，对有关安全施工的技术要求向作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。指导、督促作业人员严格按照安全技术要求和操作规程作业。严禁安排操作人员带病上岗和连续加班。
负责为本单位从业人员提供必要的劳动保护用品（如手套、工作服、胶鞋等）和劳动防护用品（若劳务分包合同约定由乙方自备），督促施工、操作人员正确使用劳动防护用品，及时制止违章行为。
向甲方申报自带机具的规格、型号、数量、安全状况等并负责安全使用，严禁机具“带病”运转。
接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实人力资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。
有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业；发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。
做好所使用的职工宿舍、食堂的安全管理，宿舍、食堂建筑必须符合安全要求，不得私自接设电热水器、电炉、自制电热毯、电风扇等；不得私自容留外来人员住宿；不得采购不符合卫生要求的原料或半成品，不得供应变质食品。
接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。
负责为本单位从事危险作业（如架子工、木工等）的人员办理意外伤害保险，支付保险费。
对本单位施工、操作人员所发生的生产安全事故，乙方应立即报告甲方和有关部门，按照国家有关法律、行政法规对事故进行调查处理，并承担相应的民事责任和法律责任；对突发疾病死亡或上下班途中发生交通事故的，乙方承担其工伤保险待遇。
7、协议的生效与终止
本协议书作为劳务分包合同的附件，同劳务分包合同同时生效、同时终止。
8、协议份数
本协议书一式四份，甲、乙双方各执两份。
9、补充条款
甲 方： (公章) 乙 方： (公章)
甲方代表人 乙方代表人
(或委托代理人)： (或委托代理人)：
签订时间： 年 月 日