委托人（房屋征收部门）：______________
地址：_____________________
法定代表人：______________
联系方式：_____________________
受托人（房屋征收实施单位）：______________
地址：_____________________
法定代表人：_____________________
联系方式：_____________________
依据《国有土地上房屋征收与补偿条例》第五条第一款之规定，委托人将职权范围内征收工作中下列事项委托受托人：
一、进行调查、登记，具体包括：
1、征收补偿方案编制前，对征收范围内房屋现状进行调查、登记；
2、向相关部门调取被征收范围内房屋的土地、规划、房产等手续；
3、向民政部门、街道办事处（居委会）、社区调取被征收人是否符合住房保障条件情况；
4、___________________________________；
5、___________________________________。
二、拟定征收补偿方案：
1、委托房地产价格评估机构对被征收房屋价值进行预评估并提供相关材料；
2、确定拟征收房屋搬迁补偿、临时安置补偿、停产停业损失补偿的标准；
3、确定拟征收范围内符合住房保障条件的户数；
4、___________________________________；
5、___________________________________。
三、进行房屋征收与补偿政策的宣传、解释，就征收补偿的具体问题和被征收人协商。
四、组织被征收补偿方案进行征求意见、听证、论证、公示以及组织被征收人搬迁，委托建筑施工企业对被征收房屋予以拆除。
五、___________________________________。
委托人对受托人在委托范围内实施的行为负责监督，并对委托人在委托范围内的行为后果承担法律责任。
委托人（公章）：______________受托人（公章）：______________
法定代表人：______________法定代表人：______________
时间：_______年_____月____日时间：_______年_____月____日