姓名：XXX 性别：X 年龄：X 科室：X 病房：X
单位：XXXXX
入院日期：X 出院日期：X 住院天数：X
病情摘要：患者主因脑外伤后四肢活动障碍伴言语不利32个月入院，患者神清，构音障碍，言语含糊不清，可简单对话。查体生命体征平稳。可独立卧坐转移，坐位平衡3级，辅助下坐站转移及站立，辅助下助行器室内行走，左足内翻明显，左踝背屈受限。入院后给予左侧小腿三头肌诊断性神经阻滞治疗，足内翻明显改善，踝背屈有一定改善。予苯海索片2片tid口服，改善患者运动控制，予PT治疗45分/次，2次/天，配合悬吊步行，支架站立，下肢机器人训练，改善躯干控制能力及髋关节活动；ST30分/次，2次/天，配合经颅磁刺激治疗，改善言语交流能力。患者夜间睡眠欠佳，给予安眠药及中药治疗，共同改善睡眠状况。患者躯干及
肢体运动控制有所改善，可独立完成卧位到跪立位，跪立位时间可维持20分钟，坐位平衡3级，保护下可坐站转移，可独立扶助行器室内步行15米。日常生活部分自理。
出院诊断：1.重度闭合型颅脑损伤后遗症（1弥漫性轴索损伤 2右侧动眼神经麻痹 3构音障碍）2.慢性乙型肝炎
出院指导：
1.出院带药：无。
2.健康指导：继续康复训练，强化肢体及言语功能；预防跌倒。
3.复诊时间：不适随诊。
经治医生：XXX
日 期：XXXXX
北京XXXX医院
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