我是_______级本科生_______________ (姓名)，学号__________ ，因_________________________ (事由)需请假，离校时间__________年_____月_____日_____点_____分，预计返校时间_____ 年_____ 月_____日_____ 点，离校期间联系方式_______________ 。本人已接受辅导员的安全和纪律教育，保证按时返校，请假外出期间个人一切安全责任由自己负责。
__________ 请假人：
时 间：
附：学校学生请假制度
一、请假条由政教处统一发放到班主任处，请假均需要先到班主任处领取请假条，填写完毕，经班主任批准，方可请假。
二、因故不能自己来请假或来不及请假的，回校第一天马上到班主任处签字补假。
三、学生事假应持有家长证明书，病假应持医疗单位证明。一天以内由班主任审批，叁天内由政教处审批，叁天以上由校长室审批。
四、各班考勤员必须记录每天上课、自修和其他集体活动的出勤情况。周五下午将考勤表送交政教处，周一早上领取。