篇一：创建“六好”关工委验收申请
雁江区关工委：
雁江区丹山镇初级中学20xx年度的关工小组工作，在上级关工委的指导下，在“五老”人员和全校教师的共同努力下，认认真真的开展各项关心下一代工作，重点进行了对青少年进行爱党、爱国、爱社会主义的教育和少年良好行为习惯的养成教育，取得了一定的成绩，同时也发现一些不足之处。
学校关工小组按照“六好”基层关工委验收标准，对一年来的关工委工作进行了自查自评，已基本达到“六好”关工委的标准，特申请教育局关工委给予达标验收。
特此申请
雁江区丹山镇初级中学关工小组
二〇xx年十一月六日
篇二：创建“五好”关工委验收申请
黔西县教育局关工委：
太来乡太来小学20xx年的关工委工作，在乡关工委的领导下，在上级关工委的指导下，在有关“五老”人员和全校教师的共同努力下，既取得了一定的成绩，同时也存在一些不足之处。学校关工委按照“五好”关工委验收标准，对一年来的关工委工作进行了自查自评，自查得分为92分，已基本达到“五好”关工委的标准，特申请教育局关工委给予达标验收。
附：太来乡太来小学关工委工作自查自评报告
特此报告
太来乡太来小学关工委
二〇xx年十一月十三日