行政申诉状格式
原告：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式(如原告为单位，则写名称、地址、联系方式。)
委托代理人：姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住址、联系方式。
被告：名称、地址、联系方式。
法定代表人：姓名、职务。
诉讼请求：(写明向法院起诉所要达到的'目的)。
事实和理由：(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
××××人民法院
原告人：(签名或盖章)
法定代表人：(签名)
××××年×月×日
附：1.本诉状副本×份(按被告人数确定);
2.证据××份;
3.其他材料××份。
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