第五章 基本医疗保险待遇
第三十条 每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险结算年度。
第三十一条 基本医疗保险实行目录管理，参保人员在国家、省、市制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（以下简称医疗保险三个目录）和相应的管理办法内享受基本医疗保险待遇。
第三十二条 参保人员按规定参加了基本医疗保险的，从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇。 用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的到账之日起开始享受基本医疗保险待遇。
灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。灵活就业参保人员补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费到账之日起开始享受基本医疗保险待遇。3个月内补足的，本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月补足的，本结算年度内个人自负比例提高15%。
因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
第三十三条 参保人员发生的符合医疗保险三个目录规定的住院医疗费用按以下办法支付：
（一）起付标准以下（含本数，下同）的由个人账户支付或个人自负。
（二）起付标准以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其中个人负担额按下设分段与自负比例累加计算：1万元以下的.个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为12%、9%、5%；1万元以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的个人自负比例按一、二、三类收费标准医疗机构分别为8%、5%、4%，退休人员按以上自负比例的60%负担。 （三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大病医疗互助基金最高支付限额以下的个人自负比例为6%，退休人员为4.8%。
第三十四条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）应当由第三方负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十五条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基金支付80%。不设起付标准。
第三十六条 逐步推行分级诊疗制度，引导参保职工合理利用医疗资源，职工基本医疗保险报销政策与我省分级诊疗政策衔接对应，规定病种（急诊、抢救除外）未按相关政策分级转诊的相应提高个人自负比例，具体标准和办法根据国家和湖南省分级诊疗政策由市卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门另行制定。
第三十七条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，其医疗补助待遇按有关规定执行。国家公务员医疗补助采取财政负担为主和单位补助为辅的方式。
第三十八条 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第六章 医疗服务管理
第三十九条 职工基本医疗保险实行医疗机构和药品经营单位协议管理。
第四十条 社会保险行政部门会同卫生计生、食品药品监督、发展改革等部门根据国家和省有关规定，公布三个目录及相应的管理办法。
第四十一条 社会保险行政部门根据国家和省有关规定制定特殊病种门诊医疗、家庭病床管理办法及医疗保险费用结算办法。
第四十二条 为规范参保人员基本医疗保险就诊行为，社会保险行政部门根据国家和省有关规定制定职工基本医疗保险就诊管理办法。
第四十三条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与协议管理医疗机构、协议药品经营单位直接结算。
第四十四条 探索建立基本医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。
第七章 法律责任
第四十五条 违反本办法规定的，按《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和规章处罚。
第四十六条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十七条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。
第八章 附 则
第四十八条 市、县（市）社会保险行政部门根据本办法依法制定实施细则。
第四十九条 本办法中基本医疗保险用人单位缴费率，个人缴费率，医疗保险基金最高支付限额，基本医疗保险统筹基金最高支付限额，大病医疗互助基金最高支付限额，参保人员住院起付标准，住院医疗费用个人自负比例，个人账户划拨比例根据国家及省、市有关政策适时调整。
第五十条 本办法自2017年1月1日起施行。内容解读
一、明确职工医疗保险缴费标准
办法第二十条规定，用人单位按全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的，按60%核定个人缴费基数；超过300%的，按300%核定个人缴费基数。当个人缴费基数之和大于用人单位全部职工工资总额时，以个人缴费基数之和作为单位缴费基数。二、明确职工医保缴费年限
办法明确，单位参保人员、灵活就业参保人员累计缴费年限男满30年、女满25年（2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限），本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。如果单位参保人员、灵活就业参保人员没有达到最低缴费年限的（包括不足实际缴费年限），可以选择一次性补缴或参照在职人员缴费标准继续缴费至最低年限后，才能享受退休人员基本医疗保险待遇。未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至规定年限。
三、结算年度内多次住院起付标准逐次降低
办法规定，一个结算年度内，医疗保险基金最高支付限额为30万元，其中基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元，大病医疗互助基金最高支付限额为18万元，支付段为超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分至30万元。参保人员住院起付标准为：一类收费标准医疗机构900元；二类收费标准医疗机构650元；三类收费标准医疗机构（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元。参保人员在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次住院按规定住院起付标准的50%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算。
相关问题解答
一、2017年长沙职工医保缴费比例是多少？
【回答】：2017年长沙职工医保缴费比例为10%，单位缴纳8%，个人缴纳2%。
二、灵活就业参保人员可以补缴职工医保吗？补缴后如何享受医保待遇？
【回答】：可以。长沙市职工基本医疗保险管理办法规定，灵活就业参保人员补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费到账之日起开始享受基本医疗保险待遇。3个月内补足的，本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月补足的，本结算年度内个人自负比例提高15%。
三、听说今年新出了职工医保办法是吗？新办法什么时候开始执行？
【回答】：是的，已经正式颁布，于2017年1月1日开始执行。
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