医疗安全质量自查报告

2020-04-24实用文

医疗安全质量自查报告1

  根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:

  (一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

  (二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高。

  我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。

  加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全

  院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。

  (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。

  (四)护理管理方面

  (1)护理管理组织

  能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。

  (2)护理人力资源管理

  每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

  (3)临床护理管理

  树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。

  (五)、医院感染管理

  (1)建立健全了医院感染管理组织

  根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任,

  (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

  我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。

  (3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

  (4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放,“三证”齐全。各科室按需领取,做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题:

  (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

  个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。

  (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

  个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。

  (三)住院病历书写中还存在不少问题。

  1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。

  2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施:

  (一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。

  医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

  (二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。

  1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工

  作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。

  2、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,这对提高医务人员的技术水平至关重要。

  3、加强病案质量的管理。

  要进一步健全相关制度及病历检查标准,以制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。

  4、进一步加强医院感染的监控。

  要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的.重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。

  5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

  根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗

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