儿头位者要高；
⑥其他情况： 二、医师声明
1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗
手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治
疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应
对措施。
2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项
（1）实施该措施的原因、风险、目的； （2）并发症及可能处理方式；
（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； （4）如另有关于此措施
的相关说明资料，我已经交付患者
3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无
请填写“无”）：
（1） （2）
医师签名： 日期： 时间：
三、患方声明
1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之
相关信息。
2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。
3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。
4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施
可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授
权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、
危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）对我实施该项医疗措施。立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年日日时分 时分 时间： 月电话：时间： 月篇二：医疗机构授
权委托书
内蒙古医药专修学院附属医院医疗机构授权委托书 兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为处理本医院全部事务。
特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人）
二0一四年一月一日篇三：004医疗事宜授权委托书 xxx中心医院
医疗事宜授权委托书
本人于 年 月 日因病入住xxx中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗
活动能够顺利进行，同时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间
的知情同
意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内容：
1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；
5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治疗时。
6、其他医疗活动患者签字： （手印）被委托人签字（关系）：被委
托人身份证号码： 委托时期：
年 月日时篇四：医方授权委托书医方授权委托书
大连市医疗纠纷人民调解委员会： 您委受理调解的 与 医疗纠纷一事，依照有关法律规
定，委托如下 人作为我方调解代理人。 代理人姓名 ，性别， 电
话，工作单位住址 代理人姓
名 ，性别， 电话， 工作单位 住址 委托权限如下：代为申请调解，代为承认、反驳、申请终止调解、和解、代签代收调解
协议书和其他调解文书、代付调解款项。 委托单位：
（盖章）
年 月日 使用说明：
1、 用a4纸打印《授权委托书》 ；
2、 医患双方当事人用黑色水笔或钢笔填写；
3、 医患双方当事人应当确定委托权限；
4、 患方当事人为1人以上的，应当在授权委托书上共同签名并按手印；医方当事人应
当加盖法定代表人印章和法人印章。
5、 填写委托时间篇五：医疗器械许可授权委托书 授 权 委 托 书 上海市食品药品监督管理局xx分局： 现委托以下人员作为我方 （单位名称） 行政许可申请一事的代
理人，代理我（单位）办理 （许可事项）： 姓名：性别：身份证号码：
工作单位： 职务： 电话：委托权限： □代为提出、变更、放弃行政许可申请； □接受询问，行使陈述申辩权利； □要求和参加听证；□提交和接收法律文书。
篇九：患者授权委托书
患者授权委托书
委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址
受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码
委托人声明与授权:
1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责 任。
委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。
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篇十：患者授权委托书
南陵县医院
患者授权委托书
委托人（患者本人）： 性别 年龄
身份证号码： 住址：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
身份证号码： 住址：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友
本人于年月日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：（一）代为了解本人病情和处理权；（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；
□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；
□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；
□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；
□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。
患者签名： （手印） 年 月 日
受托人签名：（手印） 年 月 日
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