签约日期：年 月 日 签约日期： 年 月 日
签约地点： 签约地点：
设 施 、设 备 清 单
本《设施清单》为 （甲方）同 （乙方）所签订的编号为 房屋租赁合同的附件。
甲方向乙方提供以下设施、设备：
一、燃气管道 [ ] 煤气罐 [ ]
二、暖气管道 [ ]
三、热水管道 [ ]
四、燃气热水器 [ ] 型号：
电热水器 [ ] 型号：
五、空调 [ ] 型号及数量：
六、家具 [ ] 型号及数量：
七、电器 [ ] 型号及数量：
八、水表现数： 电表现数： 燃气表现数：
九、装修状况：
十、其它设施、设备：
甲方： 乙方：
签约日期： 年 月 日
签约地点：
使用说明：
1、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本为中国消费者协会委托北京汇佳律师事务所拟定，为建议使用。
2、凡承诺使用《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本的经营者，有义务应消费者的要求使用。
3、选择 “争议解决”方式中提请仲裁方式时，应填写所选择仲裁机构的法定名称。
4、《房屋租赁合同》、《房屋承租居间合同》推荐文本中相关条款，在符合国家法律规定的前提下，考虑消费者与经营者双方的合法权益，结合实际需要可能做出修改。