住院患者请假条模板

2018-07-16请假条

  篇一:住院病人请假条

  驻马店骨科医院

  住院病员请假条

  手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师:您好!

  鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。

  特此申请.

  患者本人(签名+指模):电话:同意医生:

  时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时 (特别提示:住院期间一次请假不得超过小时) ................24....

  驻马店骨科医院

  住院病员请假条

  手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师:您好!

  鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。

  特此申请.

  患者本人(签名+指模):电话:同意医生:

  时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时 (特别提示:住院期间一次请假不得超过 小时)

  驻马店骨科医院

  住院病员请假条

  手足显微外科患者 姓名 性别年龄 岁 住院号 床号 医师:您好!

  鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 __时至____月____日 时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。

  特此申请.

  患者本人(签名+指模):电话:同意医生:

  时间:______年______月______日______时 时间:______年_____月_____日____时 (特别提示:住院期间一次请假不得超过小时)

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