甲方：_________________
乙方：_________________
兹因电信服务事宜，双方同意订立本协议书，并经双方合意订立条款如下，以资共同遵守：
第一章 服务范围
第一条 甲方营业种类系提供电路出租业务服务，其业务范围为_________市内，国内长途陆缆电路出租业务(以下简称本业务)
第二条 本业务专供乙方作正常合法通讯之用，乙方必须为第一类或第二类电信事业始可申请。
第三条 本业务现行可提供之营业区域为_________市。
第四条 甲方对乙方提供通讯服务项目如下：_________出租。
第二章 申请程序
第五条 乙方办理申请手续时，应检具下列文件
一、申请书表。
二、政府主管机关核发之公司证明文件与商业登记证明文件及代表人之身分证明文件。
三、第一类电信事业应检附交通部核发之特许执照，第二类电信事业应检附电信总局核发之许可执照，以供核对。
第六条 乙方委托代理人办理申请时，除需检附前条证明文件外，该代理人并应出示身分证正本及已得合法授权之资料或文件供甲方核对。代理人代办之行为，其效力及於乙方，由乙方负履行协议责任。
第七条 乙方依规定缴费后，甲方应于_________日内使其通讯。但因不可抗力特殊原因，得予延期。
甲方应将前项延期原因及预定通讯日期通知乙方。乙方如不同意延期者，应於收到通知後三日内，向甲方办理终止租用及退费手续。逾期未办理者，视为同意延期。
第八条 甲方与乙方之责任介接点如下
1.甲方头端机房与乙方自备设备介接处;
2.乙方分接器以下与乙方自备设备介接处。